Om / About Wiseman's Wisdoms
tisdag 11 maj 2010
Säkerhetskultur
Lite längre fram i inslaget intervjuas Värnpliktsrådets ordförande Jesper Holm om det faktum att 2500 personer i Försvarsmakten varje år anmäler att de skadats i tjänsten. Varje olyckshändelse är en olyckshändelse för mycket, men det går aldrig att helt komma runt att det sker och alltid kommer att ske olyckshändelser och folk kommer att skadas. TV 4 undviker att redogöra för statistiken bakom siffran 2500 personer (en mycket stor andel av Försvarsmakten), på samma sätt som media härom veckan presenterade den mycket imponerande statistiken att JAS 39 Gripen står för de flesta flygsäkerhetsstörningarna i Flygvapnet.
Båda siffrorna är faktiskt exempel på att det faktiskt existerar en förhållandevis bra säkerhetskultur i Försvarsmakten. Olyckor, tillbud och annat som hotar säkerheten rapporteras i oerhört hög grad istället för att mörkas bort. Den statistik som presenterades ang flygsäkerheten fick det närmast att låta som om landets JAS-piloter mest åker runt och lattjar utan koll på situationen och när som helst riskerar att krocka med charterflyget till Mallis. Att sedan den absoluta merparten av rapporterna rörde tillfällen då det inte fanns någon som helst risk för flygsäkerheten, men att rapport skrevs i alla fall för lärandets skull, berättas inte.
Varken idag eller vid rapporteringen av flygsäkerhetshoten har Försvarsmakten använt sig av sin egen officiella "dementikanal", "Försvarsmakten kommenterar" på www.forsvarsmakten.se. Tyvärr används den mest för att bistå generalspersoner som fått en oönskad medialampa på sig. Vid ovan nämnda tillfällen hade Försvarsmakten kunnat använda sin hemsida till att föra ut egen och utvecklad information i respektive fall, istället för att Chefsingenjören ska göra det. En rad läsare hörde då av sig till denna blogg och var upprörda över att Försvarsmakten bara vek undan och lät mediadrevet hacka på personalen utan att göra något för att rätta till missuppfattningarna.
Vad man framförallt skulle ha gjort från Försvarsmaktens sida var att peka på och poängtera att det flygsäkerhetsarbete som bedrivits sedan 70-talet, där personal i Flygvapnet som har anknytning till flygtjänsten, oavsett om det är piloter, tekniker, flygledare, stridsledningspersonal, får skriva en enkel rapport då något inträffat. Dessa rapporter sammanställs sedan och presenteras flera gånger om året för personalen som då kan läsa och lära av andras misstag. Genom detta system där rapportering utan risk för bestraffning genomförs har säkerheten höjts enormt och flera organisationer utanför det militära, t ex sjukvården, börjar nu att införa systemet, medan rapportkulturen inte alls finns inom privatflyget, vilket man ser på de många dödshaverierna varje år.
Med ovanstående i åtanke finner jag det något märkligt att inte ett motsvarande system för länge sedan har införts vad avser vådaskott. Det är långt ifrån alla som erkänner vådaskott, då det ofelbart för med sig en påföljd. Har man gjort fel, även om det inte var med uppsåt, ska man straffas är andemeningen. I en kultur där man tjänar på att mörka, istället för att rapportera säkerhetsproblem är det svårt att minska dessa. Om något agerande hotar verksamhetssäkerheten är det inte intressant att bestraffa, såvida inte agerandet var med uppsåt. Det som är intressant är att lära av det inträffade, eller ännu bättre det som skulle kunna inträffa så man kan komma till rätta med säkerhetshoten. Eftersom vådaskott enligt statistiken i regel sker med andra människor runt omkring (fundera på varför vådaskott enskilt aldrig rapporteras....) blir det ofta en handfull personer som ska skriva en skaderapport för att det började tjuta i öronen, vilket naturligtvis blir en del av siffran 2500 skadade i Försvarsmakten.
Vad som vidare oroar mig avseende ledarskap är de uppgifter som nu figurerar att man från ledningshåll ignorerar och kör över personal som ej vill genomföra verksamhet p g a att man uppfattar att verksamheten inte kan bedrivas med säkerhet eller att man ser potentiellt säkerhetshotande situationer i arbetsmiljön. Det bådar inte gott och jag hoppas innerligt att man kommer till sans. Om personalen på en arbetsplats vill göra en arbetsplatsutredning för att man anser sig ha problem med verksamhetssäkerheten och HKV säger nej för att man inte anser att det finns något problem - vem har då rätt?
Alla och envar har ansvar för att Försvarsmaktens verksamhet bedrivs med högsta säkerhet. Ska vi behöva ta förluster ska det vara p g a stridshandlingar och inte p g a av fredstida övningsverksamhet. Det har vi en alldeles för liten organisation för att mäkta med.
Därmed har också räknaren tippat över 800 000 besökare.
25 kommentarer:
FRÅN OCH MED 2015-02-28 INFÖRS EN HÅRDARE KOMMENTARSGRANSKNING.
Inga kommentarer som ligger för långt från ämnet kommer att godkännas. Ser man som sitt livs uppgift att sprida konspirationsteorier om förintelsen, 9/11 eller återge hela innehållet från Russia Today och vaken.se, så gör man bättre i att starta en egen blogg.
Helt anonyma kommentarer är avstängda. Det går dock utmärkt att kommentera anonymt, men det kräver att man först registerar ett konto hos exempelvis Google, Wordpress eller OpenID. Hos Verisigns OpenID-tjänst krävs det t ex endast att man har ett mailkonto för att man ska kunna skaffa sig ett OpenID.
Håll en god ton i kommentarerna
Det går inte att se de mailadresser fylls i så vill man ha ett privat svar måste man bifoga bifoga mailadress i själva kommentaren och be om att kommentaren inte läggs ut.
Blogger genererar ibland felkoder då kommentarer sänds in. Kommentarerna kommer ändå fram, men vill man vara på den säkra sidan kan man försöka igen. Ctrl-c kan vara klokt innan man trycker på publicera-knappen.
http://www.havkom.se/virtupload/reports/1524594_rm2008_05.pdf
SvaraRaderaNär jag var i Israel och jobbade 2004 så fick jag höra talas om "Blame-game". Det var när något gick fel, då kunde ett helt möte handla om blame-gaming, vem som var skyldig. Så istället för att lösa problemet så gällde det att ta reda på vem som var den skyldige till problem. Inte förens någon tog på sig skulden kunde vi komma vidare och faktiskt diskutera och komma fram till en lösning.
SvaraRaderaSå vi är knappast ensamma att jaga syndabockar i tron att det löser det bakomliggande problemet.
Helt rätt, man har mkt att lära avseende rapportering från FV.
SvaraRaderaDevisen:
Mörka, ljug, skyll på andra och funkar inte det, fejka en avsvimning gäller i armén.
När man konstaterar att "jag måste skriva en rapport för att detta går inte att mörka" så har man också mentalt accepterat någon form av reprimand. Eller som en kollega sa: "man är ingen riktig officer om man inte har varit i FPAN"..
Tragiskt synsätt.
Men hur ska vi truppare förhålla oss till ÖRA när ledarskapet från ledningarna konstant visar på att inget ansvar för ens handlingar behöver tas?
Att skjuta ett vådaskott av misstag är betydligt allvarligare än att avsiktligt slösa bort 100-tals miljoner på projekt som politiker beodrat avbryt på....
I alla fall på straffskalan.
FM är som Monopol för en del. Ingen respekt för skattepengar och vissa har "frikort från fängelse".
ÖRA my ass...
Statistik är en bedräglig vetenskap som kommer efter lögn och förbannad dikt..
SvaraRaderaSkulle den vara allenarådande skulle riskpengar utbetalas vid övning vid hemmaförbandet och inte utomlands.
En extra skattefri bonus skulle dessutom utbetalas vid all tjänstgöring som innebar vistelse i,på eller i närheten av fordon.
Använder man då statitisken som underlag kan man få till följande teori.
Använd mindre antal körmil.
Fotmarsch iställlet.
Detta bidrar på ett statistiskt mätbart säkert sätt till mindre antal olyckor,bättre folkhälsa och bättre miljö.
Efter ett tag är dessutom körmilskostnaden så hög att man gör ännu större besparingar per inställd fordonsmarsch eller transport.
Dessa besparingar kommer givetvis inte bara FM tillgodo utan hela landet.FM framstår dessutom som ekologiska föregångare i bekämpningen av den globala uppvärmningen.O.s.v.
Sätter man kriterierna för vådaskott då skottet avlossats i en för skytten okänd riktning och/eller vid ett icke av skytten valt tillfälle har vi ett stort mörkeltal.
Min bedömning efter höstens och vårens skjutkonster vid olika övningar är att cirka 35 procent av, alla kategorier, avlossade skott faller under rubriken vådaskott.
Där finns lite att jobba på.
Teaterdirektören.
Det är ju mycket märkligt igen! För ett antal år sedan satt värnpliktsrådet och påpekade att det mörkades skador och tillbudstillfällen. Satt själv som plutonchef i detta. Skarpa ord fälldes om att allt skall rapporteras. Sagt och gjort, sedan denna tid har mitt förband inte mörkat något (i alla fall så långt som jag kan se och veta) och allt rapporteras. Varenda klämt finger, varje skrapsår, varenda hörseltillbud och blåmärke anmäls. Vådaskott har alltid rapporterats. Men vad hände nu då med värnpliktsrådet!? Nu är det för mycket skador!!
SvaraRadera2500 skadas om året, jaha? ta fram underlaget, granska källkritiskt. Vad är det man säger med detta. Vad är egentligen skadorna? Allt utgår ifrån vad man menar med skadad, och det har inte vad jag sett definierats varken från värnpliktsrådet eller nyheterna. Oseriöst! Men slå på trumman kan man göra för då får man etertid. Ett problem är just att det inte finns någon kontinuietet hos värnpliktsrådet alls.
Nu säger jag dock att det är faktiskt inte acceptabelt med skador under utbildningen, och det är faktiskt trots allt säkert det som utbildas på, säkerheten fungerar men man skall inte glömma att det är människor inblandade och ingen är ofelbar. Att köra en generalisering om att direktiv inte når på djupet i organisationen är en generalisering som inte är belagd. Jag vet att vid mitt förband, och de som är kring mig, når informationen ut till de som skall ha dem. Det ser nämligen jag till som en av de äldre och erfarna.
Var femte upplever det som fara för livet? Var kommer dessa siffror ifrån? Vilken fråga har ställts? I vilket sammanhang? Hur var frågan utformad? Statistiken och svren döljer allt och avslöjar inget. Ingen transparens. En soldat sade en gång till mig att han kände fara för livet och lade till med det största smile man kan ha. Han hade just upplevt en stridsskjutning med vår kraftigaste kanon, och bara log. Han vet heller inte säkerheten kring det hela, skjutningen var helt säker; så länge människorna gör som de är utbildade och tillsagda - annars kommer ingen säkerhet i världen fungera och vi kan lägga ner vår utbildning för gott.
Dock kan man säga en sak, föryngringen och avsaknad av erfaret befäl som kan handleda och följa upp yngre utbildare är i det långa loppet farligt och behöver ses över.
Hmmm...
SvaraRaderaMilitär verksamhet är livsfarlig, även i fredstid.
Så fort man plockar fram vapen och stora maskiner finns det risk för att människor skadas.
Om vi ska ha nolltolerans vad gäller personskador i krigsmakten så får vi tyvärr lägga ner allt och köra med trävapen på innergården.
Men då finns risk att någon får en flisa i ögat eller ramlar och får skrubbsår på knäet.
Under trettioåriga kriget dog soldaterna oftare av svält och sjukdomar än av kulor och klingor.
Vad jag menar är förstås att vi aldrig kan garantera att alla överlever en tjänstgöring i krigsmakten vare sig det beror på fientlig eld eller en ren olyckshändelse.
Vad vi kan kräva är att försvaret tar ytterst god hand om de som drabbas och det är väl där det brister.
Berättelsen om lille Jonny:
SvaraRaderahttp://vatterledenracing.blogg.se/2007/november/nordic-battle-group.html
Instämmer till fullo med AL.
SvaraRaderaPå mitt förband rapporteras allt (naturligtvis finns det ett mörkertal där)trots att det är ett arméförband.
2500 olyckor är rimligt men det är ju alla tillbud och olyckor inräknade där.
För övrigt anser jag att Värnpliktsrådet skall lära sig vad källkritik är. Det är inte första gången (förhoppningsvis sista) som de bidrar med felaktiga uppgifter som får alldeles för mycket genomslag.
Owe
SL och Owe: Min uppfattning är att mörkertalet är mycket litet vad avser skador, förutom just vådaskott oavsett om det är Armé-, Flygvapen- eller Marinförband. Det är lätt att glömma att samma regler inte bara gäller för Armé utan även de andra försvarsgrenarna. Men, hur många rapporter om vådaskott har ni sett med en enskild skytt där ingen fanns i närheten? Går det inte att skjuta vådaskott som enskild skytt?
SvaraRaderaHar en intressant artikel om att även civila slarvar med att flyga in i skjutfältsområden i officerstidningen.
SvaraRaderaTänkvärd och varför ser vi inte den rapporteringen i annan media?
J.K Nilsson
Tittar vi i senaste nummret av Officerstidningen återfinner vi en liten notis om Vådaskott och F-pan.
SvaraRadera"Vådaskott gav varning
En soldat fick eldavbrott på en fordonsmonterad kulspruta under utbildning inför utlandstjänst. Soldater riktade då kulsprutan bort från egen trupp och försökte åtgärda avbrottet varvid en kula avlossades i riktning där erfoderligt kulfång saknades. F-pan anser att händelsen kan hänföras till den korta utbildningstid soldaten hade på vapentypen varför påföljden stannar vid en varning."
Om nu soldaten inte har tillräcklig utbildning på vapentypen, vad gjorde han där som skytt? Om nu hans chef tyckte att han hade haft tillräcklig utbildning så varför hänföra till utbildningstid i beslutet?
Soldaten försökte uppenbarligen minimera riskerna vid åtgärdandet av eldavbrottet och dennes bedömning visade sig vara välgrundad då ett skott gick av.
I det här fallet så är det inte varning soldaten skall ha utan en klapp på axeln för omdömmet att vända bort och kompletterande utbildning i åtgärdande av eldavbrott.
Tror fan att Mörka, vilseled och ljug är ledstjärnor i viss verksamhet.
J.K Nilsson
SL och Owe: Min uppfattning är att mörkertalet är mycket litet vad avser skador, förutom just vådaskott oavsett om det är Armé-, Flygvapen- eller Marinförband. Det är lätt att glömma att samma regler inte bara gäller för Armé utan även de andra försvarsgrenarna. Men, hur många rapporter om vådaskott har ni sett med en enskild skytt där ingen fanns i närheten? Går det inte att skjuta vådaskott som enskild skytt?
SvaraRaderaJag kan inte uttala mig om flyg- och marinförband, där rör jag mig inte så ofta. Rör mig inom armen och har väl som jag uppfattar det åtminstone en tillräckligt bra uppfattning. Men som alltid kan jag inte uttala mig om alla rent generellt. Jag påstår att där jag har insyn levereras alla vådaskott som en anmälan, trots detta reserverar jag mig eftersom allt är omöjligt att kontrollera. Tjänstemannaansvaret måste vara tillräckligt. Klart att ett vådaskott kan avlossas som en enskild skytt någonstans, och det är inte säkert att det blir rapporterat tyvärr, måste i alla fall förlita mig på tjänstemannaansvaret. Vi kan inte alltid ha kontrollanter som skall kontrollera allting, vem skall kontrollera kontrollanterna etc etc. Blir ohållbart.
Tycker dock alltid att debatten blir knepig då den källkritiska granskningen om uttalanden inte fungerar, och att transparensen inte håller. Etertiden där dessa budskap levereras gör irreparabel skada tyvärr.
Förlåt att jag tar den här diskussionen här men jag hittar inget bättre ställe.
SvaraRaderaJag har följt diskussionen om FM på flera ställen och läser dagligen dom flesta bloggar som berör ämnet. Det jag har lyckats ta med mig av diskussionen är praktiskt taget att dom flesta anser att dagens FM är skit. Sen kommer frågan om morgondagens FM, här verkar det finnas en klyfta mellan dom som tycker om förändringen och dom som tycker det är för lite(?).
Vad jag funderar på är om inte alla tycker att den nya inriktningen för FM är bra med ett viktigt undantag. Många är tydligt av åsikten att man inte litar på FM's förmåga att genomföra förändringarna och att budgeteringen inte tillåter den mängd övning som krävs för att få utsatt effekt.
Bland annat verkar det inte finnas något framtidsperspektiv för dom kritiska helikopter och luftvärns delarna av FM. Nu menar jag detta i både mängd och tillförsel av ny, effektiv materiel(LV-system någon?).
Så nu till en fråga, varför(om jag nu analyserat diskussionen korrekt) framställer ni inte frågan på detta vis för Tolgfors? Jag är inte säker på att han förstår varför diskussionen handlar om helikoptrar och lv när ni egentligen är kritiska till förmågeglapp(?) och brist på framtidsinvestering?
Jag menar också att det är viktigt att formulera problemen tydligt för personen som faktiskt kan gör något åt det. Kanske bör man rekommendera Tolgfors att upprätta en direktkanal till soldater för att på så vis kringgå ÖRA som uppenbarligen inte fungerar.
Hoppas att texten inte blev alltför oläslig och att andemeningen gick fram.
//21:an
@Wiseman.
SvaraRaderaHåller med dig om att mörkertalet är litet, men det finns nog där ändå. Men som sagt, utbildningssäkerhetsofficerarna handlägger många tillbudsrapporter på ett år.
Är inte riktigt med på vad du menar avseende "enskilt vådaskott". Hos oss är ett vådaskott ett vådaskott oavsett om någon är i närheten eller inte.
Owe
SL & Owe: Självklart är ett vådaskott ett vådaskott oavsett hur många som är närvarande. Men det intressant är vad statistiken säger om hur många gånger det rapporteras in ett vådaskott där skytten var den enda som var närvarande? Det jag menar är att eftersom vådaskott i regel alltid innebär en påföljd, gör att man undviker att rapportera det om man har möjlighet. Förhoppningsvis finns det rakryggade soldater och officerare som rapporterar i alla fall, men här misstänker jag starkt att det mörkas enormt. Jag vill ha en säkerhetskultur där man utan prestige och bestraffning kan rapportera olyckshändelser, vådaskott och dyl. Nu drar sig folk i det längsta för att rapportera vådaskott och den första tanken är: "var det någon som såg?" och den andra "går det att mörka?" Det är inte bra.
SvaraRaderaTa bara den incidenten som J K Nilsson refererar till ovan. Den är utmärkt som utbildningsunderlag och varför ska soldaten få en varning?
21:an: Ett av de största problemen i Försvarsmakten och andra statliga organisationen är att informationen filtreras och förvanskas, avsiktligt eller oavsiktligt, längs vägen. Visst kan det vara en tanke att upprätta en direktkanal ner till soldaten, men det kommer att bli väldigt mycket lokal information utan helhet.
SvaraRaderaSedan är det också att många av de brister och problem som diskuteras är kända i Försvarsdepartementet, men man väljer att ducka för det. Problemen passar helt enkelt inte in den agenda som drivs politiskt. Hade det kommit t ex stridsfordon till Afghanistan om inte SvD utövat påtryckningar? Jag är skeptisk.
Det handlar inte så mycket om att vara kritiskt till förändringar. Det handlar om att vara kritisk till kejsarens nya kläder. Försvarsmakten har varit utsatt för ett internt och politiskt vanstyre över en lång tid. Hur tänkte man inom organisation och politiskt när man 2000 och framförallt 2004 dödade de egentliga möjligheterna till ett nationellt försvar och som vi idag och de närmaste åren sliter hårt för att återta?
Det är tyvärr inte bara så enkelt som att ringa försvarsministern och säga att så här är det.
Var går gränsen för vad som ska anmälas?
SvaraRaderaSka soldaten anmälas för att denne inte hann klart med serien innan 7 sek gått och därmed avlossade sista skottet på "..phör!"?
Om orsak och anledning kan redas ut på plats, behöver det då anmälas?
En sann historia:
En värnpliktig anmäler på morgonen att han druckit för mycket och förmodligen inte är helt nykter än. Plutonchefen berömmer soldaten för dennes ärlighet och plockar bort soldaten från dagens övning och skickar honom i säng.
Eftersom reglerna föreskriver anmälan så anmäler plutonchefen det inträffade uppåt. Kompanichefen hanterar ärendet som sig bör och det blir ett discpilinärende med hörande från förhörsledare. Reslutatet blir att soldaten fick 10 dagars löneavdrag.
Hur många soldater därefter var intresserade av att anmäla ev. bakfylla?
Jag vågar påstå att regelefterlevandet försämrade säkerheten eftersom ingen ville anmäla brister därefter.
Man får inte glömma att det är folk som man har med att göra.
Cynisk: Ett klockrent exempel på sådant som absolut inte får förekomma när det gäller säkerhetsarbete.
SvaraRaderaJa, visst är det det.
SvaraRaderaDärför ska man inte bara förhålla sig till regler utan även effekten av regelefterlevnad och andemeningen med regeln.
I vissa fall så innebär regelefterlevnad sämre säkerhet än uraktlåtenhet att följa regler.
Då kommer vi ju in på tidigare debatter på WW; om att följa regler och inte.
Jag skadade mig mer som tonåring än jag gjort som officer. Maken till omhuldad och curlad verksamhet har jag aldrig varit med om.
Soldaten kan inte hantera sitt vapen och hackar därför munnen i mynningsskyddet varvid åtgärden blir att sätta en gummi-grej över mynningen.
Lär personalen hantera risk i stället för att invagga den i falsk trygghet. Ta kalkylerade risker hemma under goda betingelser för att minimera risken där ute där betingelserna är som sämst. Just nu så är det tvärtom. Vårt säkerhetstänk bygger in felbeteenden som orsakar stora risker för personal i skarp tjänst.
Det var likadant när SJ kom på att det finns människor i systemet som kan göra fel och imponerades av DA-systemet. De ville införa det i sin organisation och den första lokföraren som anmälde att han missat en signal fick sparken! Efter det missade ingen förare någon signal så det fungerade uppenbarligen.
SvaraRaderaSudden
Cynisk, regelbrott såsom soldatens bakfylla eller vådaskott går inte att straffa bort. Regelbrott som sker för att officeren vill föra förbandet framåt går heller inte att straffa bort.
SvaraRaderaDet som krävs är att ha en uppföljning över vad som händer så att problem kan skönjas innan olyckor händer. En utarbetad officer som tänjer lite på gränser för att soldaten skall få bra utbildning kan ligga farligt nära gränsen. Om soldater inte har insikten i vad alkohol gör så är det bättre att få sambanden klara för sig genom anmälningar än att soldaterna skall mörka och olyckan är ett faktum.
Sanktioner har i många fall dålig preventiv effekt.
J.K Nilsson
Cynisk:
SvaraRaderaHelt rätt, kan bara hålla med.
J.K
Besträffande att tänja gränserna: Vissa gränser ska man inte tänja på det är helt enkelt för farligt och vinsten för liten, de gränser som man tänjer på ska man gjort en riskanalys och då menar jag inte en pappers tiger för att blidka högre chef utan en med genomtänkt innehåll i. Det är här som erfarenhet och uppfattningsförmåga kommer in.
Det är tråkigt att kulturen i försvaret är att bestraffa så fort som något händer. Det är märkligt att samma människor som skriker och anmäler officerare för att soldaterna fått en konsekvens för bristfälligt uppträdande alltid tenderar till att göra samma sak själva. Bestraffa och avskilja.
Att utkräva ansvar borde inte alltid innebära bestraffning eller åtal. Men visst finns det tillfällen då det är just exakt vad som ska ske också. De är ju från fall till fall.
Hur man sedan ska hantera en dödskjutning uttalar jag mig inte om.
Mina tankar går dock till anhöriga. Oavsätt skäl och anledning är det förfärligt.
/Trupparen
Mer på samma tema:
SvaraRaderahttp://www.dn.se/nyheter/sverige/ob-flygning-pressades-fram-slutade-i-haveri-1.1093671
Trupparn, erfarenhet och kunskap ser ju tyvärr inte likadan ut hos alla och man kan uppleva att man har den kunskapen att man kan tänja för att verksamheten skall bli bättre.
SvaraRaderaDen här bristen på insikt kommer man inte tillrätta med genom att straff utan just utbildning och ett gott arbetsklimat på förbandet.
Jag tror inte att man tänjer och bryter med avsikt att framkalla farliga situationer.
J.K Nilsson
JK.
SvaraRaderaSant så sant...
för en gångs skull delar vi åsikt.
Trupparen