Ansvar och säkerhetsfrämjande arbete

Foto: Försvarsmakten

Igår släppte Statens Haverikommission sin rapport om buklandningen med en JAS 39C på F 17 i augusti 2009. Som så gott som alltid när det gäller Haverikommissionen är det en ytterst noggrann utredning där så gott som samtliga faktorer analyseras.

Såsom alltid slås man av professionalismen i Haverikommissionens arbete. Den absolut enklaste utvägen skulle vara att helt lasta piloten för det inträffade. Han glömde ju att fälla ut landningsstället så han måste ju vara skyldig till det inträffade. Borde han inte rentav åtalas och få sparken?

Så sker faktiskt i många länder. Som organisation lär man sig dock inte något på ett sådant agerande. Snarare försämrar det säkerheten eftersom personalen blir mer mån om att mörka inträffade händelser. Grundsynen i säkerhetsarbetet i Sverige är att det som inträffade piloten i JAS 39C #212 den 9 augusti 2012 lika gärna kunde ha inträffat för någon av hans kollegor eller någon annan i organisationen och hur förhindrar man en upprepning?

Genom den grundliga genomgången av alla faktorerna runt haveriet kan man läsa att många faktorer samverkade till att möjliggöra det inträffade. Var och en inte så allvarlig att de bör leda till ett haveri, men sammantagna ledde de fram till denna händelse som ändå avlöpte väl och som förhoppningsvis nu leder fram till en hel del nyttiga lärdomar. Tyvärr är det nämligen så att det som gör att Flygvapnet idag har en så hög flygsäkerhet är det stora antal tillbud och haverier som inträffat genom åren, ofta med dödlig utgång, och en grundtro på att det inte är individens fel utan att organisationen måste lära och utvecklas.


Varje rapport från Haverikommissionen (och även Flygvapnets egna "förenklade" utredningar) avslutas med en rad rekommendationer. Ser man tillbaka på Haverikommissionens militära rapporter från 00-talet märker man att en rad rekommendationer tyvärr upprepas från rapport till rapport, framförallt när det gäller helikopterhaverierna. Ofta rör rekommendationerna arbetsbelastning och möjlighet till det som kallas "flying window", dvs tid för förberedelser inför ett flygpass där övriga arbetsuppgifter inte ska förekomma.

Även i buklandningsrapporten uppmärksammas detta i form av rekommendationen "Försvarsmakten rekommenderas att … Vidta åtgärder så att ställda uppgifter och givna resurser medger att förbanden kan utföra flygtjänst och utbildning mot fastställda mål för flygsäkerheten".

Tyvärr är nog detta en rekommendation som kommer att återkomma då diskrepansen mellan uppgifter och resurser är kontinuerligt stigande. Läser man beskrivningen av arbetssituationen i Haverikommissionens rapport om buklandningen och jämför med idag så har situationen blivit ännu värre, särskilt i och med Org 13 som innebär att det administrativa stödet förlorats och personalen skurits ner samtidigt som ytterligare uppdrag ålagts krigsförbanden.


Den säkerhetsfrämjande verksamhet som bedrivs i Flygvapnet och som även Statens Haverikommission är ett bevis på är något som ska vårdas och än mer utvecklas. Sedan systemet med driftstörningsanmälningar (DA-systemet) infördes på 70-talet och attityden till haverier och verksamhetssäkerhet ändrades, har antalet haverier och allvarliga tillbud sjunkit till mycket låga nivåer vars motsvarigheter är svåra att finna ute i världen. Fundamental är synen att så länge agerandet varit utan uppsåt och utan att medvetet åsidosätta säkerhetsföreskrifterna, ska man heller inte bestraffas.

Särskilt intressanta och lärorika driftstörningsanmälningar sammanställs regelbundet och ges ut i organisationen i form av "Flygdags". Sedan något år har samtliga Försvarsmaktens anställda tillgång till dessa på intranätet EMIL, där de står att finna under Rollportalen/FM Flygoperatör. Personal i Flygvapnet som planerar t ex övningsverksamhet som är flygtjänstrelaterad (det kan därmed även gälla bastjänst, samband, stridsledning osv) kan enkelt gå in i den databas med drifstörningsanmälningar från sedan i princip starten för att ta hjälp av tidigare händelser i sin planering och riskanalyser. Ingen ska behöva gå i samma fällor som andra redan klivit i.

Tyvärr har övriga delar av Försvarsmakten varit sen med att anamma liknande system. Fortfarande verkar det vara viktigare att utdöma löneavdrag för vådaskott och andra tillbud än att utreda de bakomliggande orsakerna och komma till rätta med dessa. Önskvärt vore naturligtvis att även övriga delar av samhället närmade ett system liknande DA-systemet. Inte minst gäller detta sjukvården, där man länge velat införa något liknande, men det har hämmats inte minst genom kraven på "rättvisa" som i mångt och mycket påminner om vad som händer med personer som avlossat vådaskott. Man kan också ställa sig frågan hur mottaglig landstingen är för kritik i utredningar som påvisar allvarliga brister i förhållandet mellan resurser och uppgifter/krav.


I fallet med JAS 39C #212 så reparerades maskinen och flera nyttiga lärdomar har redan dragits och införts. Hur det blir med rekommendationen till Försvarsmakten att matcha uppgifter mot resurser, återstår att se.


TV 4 News uppmärksammade igår Haverikommisionens rapport och skrädde inte orden när man talade om krasch, omfattande brand och annat som mest verkade gripet ur luften. Frågan är om journalisten ens bemödat sig att läsa rapporten. Denna kvalitet på journalistik, liksom tidningarnas rubriksättning, är inget som förbättrar vårt samhälle.