Om ett vådaskott istället hade varit ett färdtillståndsbrott

Säkerhetsarbete kräver omfattande insatser och en mycket öppen inställning för att ha chans att vara framgångsrikt. I fallet med Flygvapnets flygsäkerhetsarbete är det åtskilliga år av forskning som burit frukt, inte minst i form av det ca 50 år gamla DA-systemet. Att skriva en DA är obligatoriskt när en driftstörning inträffat, men görs i regel också där en driftstörning kunde ha inträffat. Med en driftstörning avses en händelse som fått påverkan på verksamhetssäkerheten och därmed i förlängningen även på den operativa säkerheten.

Händelsen med vådaskottet på Ledningsregementet är djupt beklaglig. Inte bara för att vådaskottet inträffat utan för att hantering i längden riskerar att leda till ett klimat som i längden försämrar Försvarsmaktens verksamhetssäkerhet. Oavsett vad ansvariga nu säger om händelsen kommer den indirekta signalen till Försvarsmaktens personal att vara att vådaskott bör man så långt det går mörka, annars hamnar man i tinget. Resultatet blir i så fall Försvarsmakten som organisation ingenting lär av händelser där säkerheten hotats och risken för allvarligare olyckor ökar. Vår säkerhetskultur riskerar därmed att erodera.

 Hade det nämnda vådaskottet hanterats som en flygsäkerhetshotande händelse hade det kunnat se ut ungefär som nedan. Observera att det är ett exempel på hur en liknande händelse skulle kunna ha gått till för att visa på hur DA-systemet skulle kunna appliceras, ej hur de faktiska omständigheterna kring vådaskottet förelåg.



–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Förband: LedR
Enhet: Psyops
Datum: 120810
Signatur: ABC (rapportörens signatur anonymiseras sedan innan inmatning i databas, där den ersätts med ålder och erfarenhet i form av flygtimmar, vilket även gör det mer statistiskt gångbart. I det här fallet hade det kunnat vara lämpligt med t ex år sedan anställning)
Typ av händelse: Tillbud
Teknisk rapport/Arbetsbeskrivning: Nej (Ja vid samtidigt materielfel)
Övning: Skjutövning
Övningsfas: Förberedelser
Orsak: Vådaomställning, -utlösning, -avfyrning
Orsak 2: Avsteg från order och bestämmelser

Vådaskott vid påfyllning av ammunition

Vid förberedelser inför snabbmarsch följt av skjutpass på Stora skjutbanan avlossade jag vid blindavfyrning ett vådaskott i vapenvårdslokalen där vi genomförde påfyllning av ammunition efter utlåsning av vapnen. Sedan i slutet av maj ska vapnen förvaras med uppspänd mekanism enligt lokal instruktion. Stressad som jag var då vi var efter i tidsschemat, fick jag ett hjärnsläpp när jag gjort magasin i och släppte fram mekanismen och blindavfyrade i ofarlig riktning för att slacka mekanismen.


Plutonchefs kommentar:Vi genomför just nu förberedelser inför skarp internationell insats och eftersom tidsschemat inför insatsen är pressat har vi strävat efter att kombinera så många aktiviteter som möjligt. Tanken var här att kombinera fys och skjutpasset, samt att genomföra förberedelser inför förflyttningen och skjutningen så missionslikt som möjligt med påfyllning inne i "campen".
Efter vådaskottet beordrade jag eld upphör och genomförde samlat patron ur momentvis med truppen och vidtog därefter åtgärder efter vådaskott. Utbildningssäkerhetsofficer och förbandspsykolog tillkallades direkt för att understödja i det efterföljande arbetet. Vi har även talat igenom händelsen på plutonen och haft en bra diskussion om hur det inträffade kan appliceras på miljön i insatsområdet och var/hur liknande saker skulle kunna hända där.

Tjf kompanichef kommentar: Plutonchefens ambition till "train as you fight" är eftersträvansvärd. Tyvärr har ambitionen i kombination med flera andra faktorer gjort att vi har fått ännu ett vådaskott. Vi ska skatta oss lyckliga att det sista filtret i vår vapensäkerhet faktiskt fungerade, nämligen blindavfyrning i ofarlig riktning.

Här kan vi identifiera flera faktorer som bidragit till det inträffade.Ett av de första skjutpassen efter semestern, tidsförsening med påföljande stress, personal som nyss börjat jobba tillsammans och nya rutiner. Här borde plutonchefen ha dragit öronen åt sig tidigare och plockat bort en eller flera av dessa faktorer som ledde fram till vådaskottet. Som kompanichef borde jag också ha gett tydligare styrningar avseende hur vi ska bedriva förberedelserna innan plutonen roterar.
Plutonchefen ska ha beröm för åtgärderna efter vådaskottet som skedde helt enligt boken.

Utbsäkoffs kommentar: Instämmer med kompanichefens analys. 


Då samtliga gruppchefer är officerare och normalt beordrar ladda/patron-ur kan förvirring uppstå vid övningar med plutonchef som övningsledare om inte detta klaras ut. Om avsikten är att träna inför mission bör sådana rutiner eftersträvas fullt ut, exempelvis genom en patron ur-låda utanför förbandets lokaler som efterliknar den i insatsområdet, samt medger en högre säkerhet.

Föreslår spridning av denna DA i nästa nummer av "säker soldat". Händelsen har också belysts lokalt på förbandet i samtliga plutoner.

Marksäks kommentar: Föreskrifterna med förvaring av vapen med uppspänd mekanism var en nyhet för oss. Detta är ej godkänt från centralt håll och vi har skickat ut ett centralt meddelande om att detta förfarande ej får användas. Då samtliga gruppchefer är officerare och normalt beordrar ladda/patron-ur kan förvirring uppstå vid övningar med plutonchef som övningsledare om inte detta klaras ut. Om avsikten är att träna inför mission bör sådana rutiner eftersträvas fullt ut, exempelvis genom en patron ur-låda utanför förbandets lokaler som efterliknar den i insatsområdet, samt medger en högre säkerhet


Instämmer även med kompanichefen. En lång rad faktorer i samverkan har sannolikt lett fram till denna händelse. Den enda klassikern man riktigt saknar är lite sömn. Som chef och utbildare måste vi kunna identifiera de tillfällen där risken för felgrepp är förhöjd och vidta åtgärder för att stävja detta.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––



"Det skulle aldrig hända mig" vs "Det där kunde ha varit jag"

En viktig aspekt av DA-systemet är dess tillgänglighet för all personal. Genom att samtliga berörda kan läsa skrivna driftstörningsanmälningarna och att man vet att "alla" skriver, istället för att på en samlad genomgång få något föreläst sig eller förmedlat i tredje led genom närmast chef/utbildare, minskas känslan av att "det skulle aldrig hända mig" och ersätts istället av "det skulle lika gärna kunnat vara jag". Genom att händelserna beskrivs av den som varit med om det inträffade förstärks detta ytterligare och de som läser kan sedan lättare känna igen sig i liknande situationer och identifiera varningstecknen som kan vara de första i en kedja som leder till en driftstöning.

I händelsen med det riktiga vådaskottet på Ledningsregementet har en utredning gjorts på händelsen, vilken bl a sänts in till Högkvarteret. Därefter har Marksäk lagt ut utredningen på det gemensamma försvarsmaktsnätverket i oredigerat skick och därtill gått ut med en "Marksäkinfo" till förbanden om var man kan återfinna och läsa utredningen. Avsikten är naturligtvis i grund och botten god, men är det så klokt att lägga ut en utredning där den 1. sergeant som sköt vådaskottet namnges och därmed också direkt utpekas? Risken är att personer som läser utredningen som en anklagelse istället för något att lära av. Grundsynen måste vara att den nämnde specialistofficeren efter detta kan gå vidare och göra god tjänst i Försvarsmakten, men kommer han att ges den chansen även om åtalet skulle ogillas eller blir han alltid sedd som "han som sköt vådaskottet i vapenvårdslokalen"? Detta är inte ett förfarande som passar en lärande organisation och god säkerhetskultur.

Verksamhetssäkerheten skulle tjäna på ett bättre sätt att förmedlas ut till de som ska bygga den, nämligen de enskilda personerna i organisationen. Hur många soldater kommer att få del av det som inträffade i vapenvårdslokalen i byggnad 76 på Ledningsregementet eller de faktiska omständigheterna? Hur många får del av händelserna vid P 4 våren 2011? Försvarsmakten skulle tjäna på att det lättillgängligt för samtlig personal fanns en publikation för övrig verksamhetssäkerhet liknande Flygdags vars nya nummer t ex kunde påannonseras genom mailutskick med länk. Möjligheterna är stora.


Får man en bättre säkerhet med hårda straff på försumlighet och misstag?

I flera länder finns redan en säkerhetskultur som bygger på det system som vi riskerar att få med åtalet mot specialistofficeren på Ledningsregementet. En kultur där det är viktigare att fälla någon än att förändra det som är roten till problemet. Ett exempel är ett visst NATO-land i Östeuropa där piloten hamnar om vederbörande bryter mot ett färdtillstånd. Ett färdtillstånd är den klarering som erhålls från en flygledare avseende hur ett flygplan ska manövreras i luften eller på marken, t ex en viss höjd, en färdväg osv. Färdtillstånden syftar till att upprätthålla separationen mellan luftfartygen så att kollisioner ej sker. Färdtillståndsbrott är alltför vanliga i luftfarten och generellt sett mer vanliga inom militär luftfart än civil, då civil flygning i regel går ut på att ta sig från a till b på en viss höjd, medan militär flygning handlar om att lösa ett antal militär uppgifter i alla möjliga delar av lufthavet.

Följden har i detta NATO-land blivit att man inom flygvapnet i princip aldrig bryter några färdtillstånd. Så är även fallet i flera andra länder där man har liknande påföljder. Ändå ligger piloter från dessa länder över genomsnittet vad avser färdtillståndbrott och andra brott mot flygsäkerheten vid internationella övningar. I Sverige bryts det alldeles för många färdtillstånd av Flygvapnet och omfattande arbete pågår både här och i många andra länder för att komma till rätta med dessa färdtillståndsbrott. En lösning som starkt bidragit till att minska färdtillståndsbrotten med Gripen har varit införandet av en funktion i flygplanet som varnar om man är på väg att avvika från den eller de höjder piloten matat in som gränser för flygningen efter att ha erhållit ett nytt färdtillstånd.

Bryter man inga färdtillstånd i det nämnda NATO-landet? Nej, inte officiellt. Inofficiellt är det dock massor, men organisationen vill även skydda sin personal så man hjälps åt att mörka det hela. Piloter från detta land och andra med liknande inställning ligger över genomsnittet vad avser färdtillståndbrott och andra brott mot flygsäkerheten vid internationella övningar, medan Sverige befinner sig i andra änden av skalan.

En liknande företeelse kan man återfinna i USA. När Sverige började flyga Gripen med mycket höga g-belastningar visade det sig att många piloter fick kraftiga armsmärtor i vänsterarmen. Eftersom Sverige hade mycket liten erfarenhet av att flygning i belastningar över 7 G, vände man sig till USA som man redan tidigare tagit hjälp av avseende de flygfysiologiska aspekterna kring Gripen. I USA kände man inte alls till problemet, trots att man flög med liknande belastningar i såväl F-15 som F-16. Förbryllad fortsatte man forskningen kring det hela i Sverige och kom till slut fram till en hylsa som piloterna kunde spänna runt överarmen och som tog bort det mesta av armsmärtorna. Vid mer inofficiella samtal flygfysiologer och piloter emellan visade det sig i USA att många piloter kände av starka smärtor i höga g-belastningar. Dock var ingen dum nog att rapportera in det eftersom de första piloterna som anmält liknande smärtor tagits ur flygtjänst.


Hur bygger man en säkerhetskultur?

Man brukar tala om att oaktsamhet respektive grov oaktsamhet när det gäller om en säkerhetsstörning ska leda till påföljd eller inte. Det är dock att göra det något lätt för sig och försöka skjuta över ansvaret på någon annan. Man bör även se till hur frekvent säkerhetsstörningen är. Är det så frekvent som vådaskott tyvärr är bör man istället koncentrera sig på förändra omständigheterna istället för att straffa de individer som i regel helt utan uppsåt ligger bakom vådaskottet.

Utför man däremot en handling där man medvetet frångår de förordningar och regler som finns uppsatta kan man förvänta sig en påföljd för sitt agerande. Även här finns det inom Flygvapnet en gråzon. Det finns nämligen en paragraf i säkerhetsbestämmelserna som överrider de andra. Som enskild tillåts man att bryta mot bestämmelserna om det innebär en höjning av säkerheten. Det är till och med så att den enskilde ska göra dessa avsteg och vidta de åtgärder som krävs för att minimera risk för skada på personal och materiel. Avsteg måste dock omedelbart rapporteras och utreds därefter. Kan man visa att man hade torrt på fötterna för avsteget så blir det av naturliga skäl beröm och inte skäll.

Säkerhetskultur är i mycket liten grad något som man beordrar utan som namnet antyder något som växer fram genom handlingar och agerande. Man kan beordra att det ska vara högt i tak, men visar man det inte själv genom att sätta exempel så blir det aldrig högt i tak. Tillåter vi heller aldrig människor att misslyckas så kan vi heller aldrig ta till vara på några erfarenheter för att i möjligaste mån kunna förhindra värre misslyckanden. Tyvärr verkar vi i Försvarsmakten med stora steg vara på väg mot en säkerhetskultur där det är viktigare att fälla och hitta syndabockar, snarare än att lära och utvecklas.