Fortsatt debatt om FM säkerhetskultur(er)

Debatten går vidare om Försvarsmaktens verksamhetssäkerhet och vilken säkerhetskultur som bör råda.

Igår kom via HKV Info en kommentar från Försvarsmaktens chefsjurist rörande uppgifterna i fallet med vådaskottet på Ledningsregementet.

"I Försvarsmakten hanteras disciplinära frågor efter anmälan till Försvarsmaktens personalansvarsnämnd. Det är nämnden som beslutar om påföljder eller anmälan till polis- och åklagarmyndigheterna.
Anmälan om vådaskott vid ett förband görs av förbandschef till personalansvarsnämnden. Även i detta fall är det således personalansvarsnämnden, inte militärpolisen, som beslutar om anmälan till polis- och åklagarmyndigheterna. Någon ändring av dessa rutiner har inte skett."

Stefan Ryding-Berg
Försvarsmaktens Chefsjurist



Kommentaren publicerades under det förra inlägget i ämnet som avsåg visa på hur vådaskott och dylika  misstag och händelser utan uppsåt skulle kunna hanteras i en organisation som strävar efter lärande och icke-dömande säkerhetskultur. Samma kommentar kom även till Cynismer i anslutning till det gästinlägg som Kn David Bergman gjorde om fallet med vådaskottet. De vidare kommentarerna på Cynismer visar att sista ordet förmodligen inte är sagt i denna fråga.


Igår publicerade också flygvapeninspektör generalmajor Micael Bydén ett inlägg på Flygvapenbloggen där han ger sin syn på hur verksamhetssäkerhetsarbete bör bedrivas (läs helst inlägget i sin helhet)

"Jag är själv bara människa och jag gör fel och begår misstag, trots att min intention varit god. Jag har under min flygande karriär brutit färdtillstånd. Jag har överbelastat flygplan. Jag har krockat med fåglar och landat i fel banriktning. Den 13 december 1989 landade jag efter ett spaningsflygpass på låg höjd, med hål i framkanten på ena vingen. Hålet var orsakat av ett träd, förmodligen en tall, det luktade så. Att jag hade flugit för lågt var uppenbart. Jag förstod då inte själv hur lågt, men resultatet talade sitt tydliga språk. Jag lärde mig mycket den gången. Om mig själv, om vilka marginaler mitt liv hängde på, om mina kollegor och inte minst om min organisation. Jag har skämts, jag har ångrat mig och jag har mer än en gång önskat att jag kunde vrida klockan tillbaka, att få min handling ogjord.

Jag har aldrig känt mig ifrågasatt, aldrig känt mig utstött eller beskylld av mina kollegor eller min organisation för mina misstag. Däremot har jag känt stöd de gånger jag behövt det.

Det jag beskriver är den ”icke-dömande” kultur som vi genom åren utvecklat, där det som exempel är en självklarhet att berätta om och skriva rapport på sig själv då man gör fel eller begår ett misstag. Rapporten skrivs med samma självklarhet vid en händelse som kunde ha resulterat i en incident av något slag. Rapporten skrivs för att vi skall kunna lära av den och andra inte skall behöva göra samma misstag eller hamna i samma situation. ”Självklarheten” att rapportera är en ambition som över tiden går upp och ner, dvs rapporteringsvilligheten är inget man kan ta för givet. Det krävs som jag tidigare nämnt ett kontinuerligt arbete för att få systemet att fungera. Det bygger i hög grad på förtroende. Förtroende för sin personal, förtroende för sin chef, förtroende för sina kollegor och förtroende för materielen. Jag påstår att den ”icke-dömande” kultur vi skapat är fundamental för hela vårt system och dess funktion. Det är en trygghet och det skapar en naturlig öppenhet."



Vidare oroas Bydén över många av kommentarerna till inläggen om Försvarsmaktens verksamhetssäkerhet på försvarsbloggarna och som antyder att myndigheten istället går mot en dömande kultur. Bydén betonar att sanningen ligger i betraktarens ögon och vill se en ökad debatt kring detta så att man på Försvarsmaktens högsta nivåer bättre kan förstå vad som avses.

Bydéns inlägg tyder på en god förståelse för problemen och visar på ett mycket gott ledarskap när han dessutom använder sig själv som exempel på ett sätt som man alltför sällan ser. Det här är en debatt och även ett ledarskap som Försvarsmakten behöver.

9 kommentarer:

Försvar och säkerhet sa...
17 november 2012 11:03  

Instämmer helhjärtat!

Untergang mit PRIO sa...
17 november 2012 12:36  

Fråga till FM chefsjurist och genmj Bydén; Välkomna gärna debatt-men vilka ska vara med och debattera? Är det mest att ventilera pro-con tillrättavisning-disciplinspåföljder-straffrättslig immunitet inom FM av officerare ute i verksamheten som efterfrågas?

Det centrala här är att FM lednings inriktningar, åsikter och värderingar framförs och att det utarbetas riktlinjer för hur FM regelverk för erfarenhetsåtermatning fungera.

Till Chefsjuristen kan frågeställningen konkretiseras; Är ett brutet färdtillstånd i luften en lindrigare förseelse än ett vådaskott på en skjutbana? Chefsjuristen borde alltså utarbeta en "Brottsbalk" där förseelser graderas så att de risker envar medarbetare riskerar att utsätta sig för under stressade situationer, pga oklara uppgifter eller pga eget tillkortakommande klargörs.

Till genmj Bydén blr kanske frågeställningen mer komplex; Varför vänder du dig till ett debattforum och inte till generalerna när du efterfrågar debatt? Först när chefer visar egna exempel följer de som ska ledas-det är grundläggande ledarskap.

Detta ledarskap är det nu dags för t ex general Sverker Göranson att visa-t ex genom att beskriva varför han körde över fem nivåer av ansvariga flygchefer vid luftfartshändelsen i Marmal 2010.

Sen gratulerar jag ånyo flaggamiral Tomas Engevall till att ha cashat in 500 friska miljoner till sitt väl fungerande PRIOprojekt.

Silens Carnifex sa...
17 november 2012 13:42  

Håller helt med tyvärr är denna attityds skiftning ett resultat av den nya tiden chefsskap där ingen skit får fastna även om de betyder bristande beslutsfattande/ansvarstagande.
Markstridsofficer

David sa...
17 november 2012 19:19  

Det är glädjande att chefsjuristen i sin kommentar är tydlig med att vådaskott skall hanteras enligt existerande rutiner inom myndigheten, via förbandschef till personalansvarsnämnden, och att det är denna princip som borde tillämpats i det aktuella fallet. Om så skett hade det sannolikt kunnat lösas på ett bättre sätt för alla inblandade och jag hoppas och tror att åtgärder vidtas för att liknande missförstånd inte skall påverka fler medarbetare framgent.

Ännu mer glädjande är läsningen av flygvapeninspektörens inägg. Micael Bydén lyckas utan att förringa varje medarbetares ansvar på ett mycket gott sätt understryka det mänskliga i att fela i vår vardagliga verksamhet och hur det kamratligt och ledarskapsmässigt bör hanteras. Men framförallt visar Bydén en positiv människosyn som måste vara en grundsten, inte bara vid vådahändelser, utan för allt vi gör.

Micael Byden sa...
17 november 2012 21:59  

Svar till ”Untergang mit PRIO”

Bara för att jag väljer att möta dig och andra i forum som detta innebär det inte att jag väljer bort mötet och diskussionen internt i FM, bland annat med mina generalskollegor. Tvärtom, detta är ett område som vi diskuterar och hanterar kontinuerligt.

Jag tycker illa om att peka finger, men jag måste korrigera dig kring fakta i frågan om olyckan med vår Tp102 på Camp Marmal i slutet av april 2010. Jag har även läst din kommentar på WW tidigare inlägg (”Ansvar och säkerhetsfrämjande arbete” 121110) och konstaterar då att du hänvisar till utredningen men återger händelsen felaktigt.

ÖB:s inblandning vid olyckstillfället var att han fanns ombord som passagerare. Undertecknad var då Ansvarig Företrädare för FMFO och Anders Silwer var Flygtaktisk chef (FTCH). Flygningen var beordrad och genomfördes enligt då gällande rutiner.

Inför planering och genomförande av en motsvarande flygning några veckor senare, mitten av maj, rekommenderade jag som AF till FTCH att inte genomföra flygningen. Jag gjorde det mot bakgrund av tidigare händelse, pågående utredning och Flygchefens beslut. Eftersom FTCH inte delade min uppfattning lyftes frågan vidare till ÖB, via dåvarande C INS, för avdömning. ÖB valde då att gå på C INS/FTCH linje. ÖB beslut grundade sig dels på det presenterade planeringsunderlaget och dels på hans egen upplevelse och erfarenhet från olyckstillfället. En erfarenhet som han enbart delade med ansvarig besättning och övriga passagerare som fanns ombord. Flygningen genomfördes enligt plan.

Såväl olyckshändelsen som den påföljande flygningen finns med i den utredning som genomförts. Ur den har vi dragit flera viktiga lärdomar. Det gäller inte minst förhållanden kring ansvar och befogenheter. Insikten bland oss inblandade gör att jag ser det som högst osannolikt att vi kommer att hamna i en motsvarande beslutssituation igen.

Micael Bydén/Flygvapeninspektör

Untergang mit PRIO sa...
19 november 2012 19:29  

Säkerhetskulturer och generaler....

Jag vill först rikta ett uppriktigt tack till genmj Michael Bydén för hans anslag till att debatt bör/måste föras kring säkerhetsrelaterade frågeställningar inom Försvarsmakten.

Sedan vill jag naturligtvis fortsätta debatterandet en smula-Bydéns svar häromdagen lämnar ju i stort sett allt att önska avseende öppenhet kring hur säkerhetsarbete förefaller fungera inom FM ledning.

En replik på Bydéns påstående att jag genat i kurvorna avseende sakligt rätt återgivande av den rapport som FM Utredningsnämnd skrivit angående luftfartshändelse-RNA i Marmal 2010. Ni vet den där händelsen-händelserna- där general Sverker Göranson utan en minuts flygutbildning blev pilot och flygchef och ansvarig flygföreträdare i en handvändning. Och javisst, jag har använt skribentens frihet att referera-det är ju sedan upp till de professionella att verifiera eller dementera sakförhållanden. Så vi alla väntar ju nu på general Göransonss svar i ärendet eftersom det i sin djupaste mening direkt handlar om öppenhet, ansvar och resultat-de samlade grunderna för ledarskap inom Försvarsmakten.

En ytterligare genomläsning av Utredningsnämndens rapport gör bara att fråogrna blir fler; på sidan 66 står omnämnt att ÖB genom att ändra ansvariga FMFO-chefers beslut så kunde inte det vanliga regelverket tillämpas. Fråga till genmj Bydén: Kan ÖB beordra flygning på detta sätt som skedde 2010-05-16?

På sidan 65 står omnämnt att Ansvarig Företrädare inom FMFO, dvs genmj(briggen) Bydén själv, frågade ÖB om denne hade kvar förtroendet för Bydén-sammanhanget man vid läsning får är att frågan ställdes pga att Bydén fattat ett beslut som kunde uppfattas som "det ÖB inte ville höra".... Varför ställdes denna fråga? Är klimatet i HKV så "spetsigt"-om uttrycket tillåts?


På sidan 66 står omnämnt att ett möte hölls 2010-05-25 som syftade till att klargöra olika chefers roller vid militär luftfart. Mötet hölls utan protokoll enligt utredningsrapporten. Att ett möte avseende ansvarsfrågor inom FMFO skulle hållas utan protokoll är i praktiken uteslutet-om mötet däremot hölls för att "prata ut" om konstigt ledarskap inom FM högsta ledning är det mer naturligt att mötet inte hade protokoll.

En jämförelse med HKV Jur inledande beskrivning; "i FM är det FPAN som avgör frågor angående tjänsteförseelser". Det är alltså den vanlige soldatens eller officerens verklighet om man av någon anledning hamnar utanför det givna regelverket, t ex genom ett vådaskott.

Förr i tiden, höll kompanichefen samtal med regelöverträdaren och i de flesta fall var ärendet sedan utagerat. Detta kompanichefssamtal förefaller vara relativt jämförbart med det samtal som hölls i HKV under ledning av C LEDS 2010-05-25.

Analogt med HKV Jur skulle istället ärendet handlagts som ett ärende för FPAN eller Regeringens Ansvarsnämnd(?) för några av de inblandade.

ELLER;
så inför ÖB, med stöd av FMFO, synsättet med DriftstörningsAnmälan DA, med no-blame-culture på bred och allmän front. Det är idag beklämmande att se general Sverker Göranson prata om öppenhet och samtidigt är han ansvarig för att nya 1:e sergeanter blir uthängda på FM interna nätverk, med namn och allt, för en småsak. Göranson har personligen ett budskap att berätta om det ska bli någon "No-blame-culture eller om FM istället ska fortsätta på den inslagna "hänga-ut-låga grader och fria-generaler-vägen som händelserna i Marmal 2010 är ett jättetydligt exempel på.

Igen; är ett vådaskott på en skjutbana orsakad under stress en värre förseelse än ett brutet färdtillstånd där ett militärt flygplan flyger in i en civil flygtrafikled?

Är det tillåtet att som soldat i Afghanistan, utan chefens-och Teknikkontorets- tillstånd, ändra på sitt vapen eller på sitt fordon? Varför straffas inte sådana otillåtna ändringar?

Vad säger du genmj Bydén?

Bifogar en länk till Utredningsnämndens rapport:
http://www.forsvarsmakten.se/upload/dokumentfiler/Utredningar/HKV%202011-03-30%2002%20810.56000%20Bilaga%201%20Utredning%20luftfartsh%C3%A4ndelse.pdf

/FF sa...
21 november 2012 00:44  

@ Untergang mit PRIO
Det är uppseendeväckande hur långt pendeln har slagit till ena änden när det gäller den enskildes misstag! Folke P Sandahl i all ära men….. varför är det ALDRIG, någon endaste gång, ett enkelt SBS (skit bakom spaken) nuförtiden?
Har, låt oss säga t ex, en förare aldrig ett eget ansvar numera? Eller har man avsagt sig detta.

Summeringen de senaste årens utredningar fokuserar alltför tydligt på att det alltid ska vara någon annans fel till att den enskilda gör fel! Eller är det så att förare (då många utredare har förar bakgrund) gärna fokuserar på de andra händelserna i utredningarna som då tar bort fokus av den enskildes misstag. Komplex miljö emellanåt måhända men knappast till alla haverier!

Tråkigt att du inte tar till dig av det utomordentliga svaret från Gen. M. Bydén men det gynnar knappast dig att du försöker vända det till att det är ÖB som ger ett BOF (beslut om flygning)!

/FF
http://www.forsvarsmakten.se/upload/dokumentfiler/Utredningar/HKV%202011-03-30%2002%20810.56000%20Bilaga%201%20Utredning%20luftfartsh%C3%A4ndelse.pdf

Micael Byden sa...
21 november 2012 15:18  

Untergang mit PRIO
Beslutet huruvida flygningen till Camp Marmal i maj 2010 skulle genomföras eller inte borde, enligt min uppfattning, inte ha landat på ÖB:s bord. Kom ihåg att meningsskiljaktigheten tog sitt ursprung mellan PROD och INS i praktiken mellan AF och FTCH (undertecknad och A Silwer) dvs mellan två befattningshavare som är väl förtrogen med de flygoperativa kraven. ÖB fattade därefter sitt beslut på underlag han fick i våra respektive rekommendationer.

Formellt är Ansvarig Företrädare (AF), under ÖB, ansvarig för flygsäkerheten inom FM. Vidare skall AF genom sin organisation (FMFO) tillse att Luftfartslagens och RML krav kontinuerligt följs upp. AF rapporterar direkt till myndighetsledningen dvs ÖB. Allt detta kan och vet du redan.

AF har i sin roll en unik position och relation till ÖB där han kan och skall, då situationen så kräver, gå direkt till ÖB. AF är ÖB rådgivare och har i den rollen att hålla ÖB informerad om verksamheten och kan där söka stöd i större mer omfattande ärenden. Detta är inget som sker särskilt ofta. Den rådgivande rollen bygger i allt väsentligt på förtroende mellan chef (ÖB) och rådgivare (AF). Det var i andan av det som jag ställde frågan till ÖB, efter hans beslut att flygningen skulle genomföras, om han fortfarande hade förtroende för mig. Jag fick hans beslut emot mig där jag ansåg att mitt underlag var väl underbyggt. För att kunna gå vidare behövde jag få min chefs bekräftelse på hans obrutna förtroende. Det fick jag.

För att städa undan onödiga spekulationer så konstaterar jag att: Ja, jag har fullt förtroende för såväl min närmaste chef, C INS, som för myndighetschefen, ÖB. Jag vågar också påstå att de har fullt förtroende för mig. Om de inte hade det skulle jag inte ha det jobb jag har. Att jag i maj 2010 fick ett ÖB beslut ”emot mig” är inget som påverkar vår yrkesrelation. I mitt inlägg på FV Bloggen skrev jag häromdagen att vi som var inblandade i beslutsprocessen kring flygningen i maj 2010 har dragit viktiga lärdomar och det gäller inte minst förhållanden kring ansvar och befogenheter. Insikten bland oss inblandade gör att jag ser det som högst osannolikt att vi kommer att hamna i en motsvarande beslutssituation igen.

Utredningen är omfattande och jag vill påstå att den är så långt det är möjligt heltäckande. Det finns fog för den kritik som riktas mot oss som var inblandade. Det fanns brister i sättet vi jobbade på och bara genom att läsa sammanfattningen av utredningen får man tydliga fingervisningar på detta. Ett utdrag ur sammanfattningen säger: ”Denna situation har uppstått beroende på bland annat oklara ansvarsförhållanden, att samverkan mellan Insatsledningen och Produktionsledningen inte genomförts till erforderlig kvalitetsnivå samt beroende på kulturella skillnader inom Försvarsmakten beträffande synen på ledning och flygsäkerhet”.

Du har själv läst och är insatt i utredningen. Den är omfattande, den innehåller hög grad av öppenhet vilket gör den trovärdig (påstår jag). Det finns ingen relevant information som saknas och det finns inga delar som medvetet lyfts bort, tvärtom. Som ett exempel så beslutade jag personligen att flygningen i maj 2010 skulle ingå i utredningen trots att det var luftsfartshändelsen/olyckan i april som var föremål för utredning. Jag har i mitt inlägg på FV Bloggen den 16/11 (”Mänskligt att fela?”) gett min syn på hur jag ser på människan i vårt system och hur jag ser på vikten av en sund och öppen säkerhetskultur. Sammantaget bör detta ge dig en god vägledning om vad jag står för och driver kopplat till detta viktiga ämne. En avslutande kommentar: för mig spelar det ingen roll om vi talar om ett brutet färdtillstånd i luften eller vådaskott. Det är hanteringen av händelsen (rutiner, kontinuitet mm), attityden och inställningen till hur vi hanterar avvikelser och människorna som orsakar dessa som avgör vilken grad av säkerhetskultur vi har.

Micael Bydén/FVI

/FF sa...
21 november 2012 23:08  

Råkade få med fel länk tidgare!

Analys av utredningsnämndens rapport

http://www.forsvarsmakten.se/upload/dokumentfiler/Utredningar/HKV%202011-03-30%2002%20810.56000%20Bilaga%202%20Utredning%20luftfartsh%C3%A4ndelse.pdf

Sidan 3+4:
Både utredningsnämndens och analys-gruppens rapporter måste studeras för att få en helhetsbild av olyckan och dess bidragande och bakomliggande orsaker.

"Som en övergripande synpunkt (På utredningen) anser analysgruppen att en noggrannare analys av omständigheterna kring den direkta händelsen hade varit önskvärd."

Räknare



Creeper
Vilka myndigheter besöker Wiseman's Wisdoms?


MediaCreeper
Vilka media besöker Wiseman's Wisdoms?

Top Politik bloggar Politik Blogglista.se Politik Twingly BlogRank BloggRegistret.se

Twitter


Senaste kommentarerna

Bloggar jag följer

Knuff

Politometern

Bloggintresserade