Beprövad erfarenhet

Officersförbundet kritiserar med rätta Försvarsmakten för en bristande säkerhetskultur.

Sedan 70-talet har svenska Flygvapnet varit en föregångare i säkerhetstänkande genom sitt system för driftstörningsanmälningar som är världunikt. Med driftstörning avser man både tekniska problem och fel orsakad av den mänskliga naturen (t ex oavsiktlig överljudsflygning, kollisionstillbud etc). I grund och botten går systemet ut på att den som begår ett misstag ska inte straffas för detta utan uppmanas istället att rapportera detta så att andra kan lära av det. Grundtanken är att om en stridspilot, tekniker eller flygstridsledare kan göra ett misstag, kan andra göra samma misstag. Psykologin är enkel. Genom att påföljder saknas (utom då det gäller medvetna grova avsteg från regelverket, som t ex leder till materiella och personella skador) fångar man upp de allra flesta tillbud och misstag som begås. I anmälan får den anmälande berätta om driftstörningens typ, i vilken situation den inträffade, vad denne tror det berodde på och hur det hade kunnat undvikas. Anmälan kommenteras senare av chefer och i vissa fall även av personal som arbetar med flygsäkerhet centralt. Alla driftstörningsanmälningar sammanställs sedan centralt inom Flygvapnet och lagras i en databas där de gjorts anonyma. De mest intressanta och de allvarligaste skickas sedan ut i sammanställd form till alla flygvapenförband och läses sedan av alla piloter, tekniker och flygstridsledare. Anmälningarna ligger också till grund för omfattande statistiskt och förebyggande säkerhetsarbete eftersom databasen går tillbaka ända till systemets start. På så sätt är det lätt att fånga upp säkerhetstrender och påtala dessa, vilket gjorts inom helikopterverksamheten, men för döva öron. Antalet haverier inom stridsflygverksamheten är idag en bråkdel per flygtimme jämfört med 70-talet, där systemet för driftstörningsanmälningar ses som en väldigt stor faktor i framgången.

Av någon outgrundlig anledning har detta system aldrig anammats av övriga Försvaret. Där är det istället det omvända som gäller. Misstag och tillbud ska rapporteras, men man kan vara ganska säker på att man kommer att åka dit för dem. Påföljder kan vara löneavdrag etc. Låt oss ta exemplet vådaskott.

Vådaskott är oerhört allvarliga och leder i värsta fall till personskador eller döden. Vådaskott förekommer flera gånger varje år och endast ett fåtal rapporteras, beräknar man. Anledningen till detta är delvis att det självklart upplevs som pinsamt att ha felat, men vem vill frivilligt prickas och få löneavdrag? Jag är fullständigt övertygad om att problemet med vådaskott avsevärt skulle minska om man införde ett system för driftstörningsanmälningar som omfattade vapentjänsten och där påföljderna för vådaskott togs bort (förutom vid personskador), där den anmälande liksom i Flygvapnets system fick berätta om händelsen och hur den kunnat förebyggas. Därefter skulle man sammanställa anmälningarna likt Flygvapnet och distribuera sammanställningar ner på plutonsnivå.

Systemet borde naturligtvis inte stanna vid vapentjänst utan även omfatta saker som fordonstjänst etc.

Det här är dock inget nytt förslag utan har kommit på tal tidigare, men ansvariga i HKV verkar inte riktigt lika bevandrade i ledarskap och psykologi som sina företrädare i Flygvapnet på 70-talet. ÖB säger själv i doktrinerna att verksamheten ska grundas på beprövad erfarenhet, men 30 års framgångsrik drift verkar inte räcka för att det ska vara beprövat.

8 kommentarer:

Anonym sa...
12 november 2008 04:10  

Det här är ett vanligt tankefel som handlar om en form av måldrift.

Person A har gjort fel och skall därför bestraffas "androm till varnagel". Och på så sätt hoppas man att folk skärper sig och att man slipper upprepningar.

Man har dock missat hela poängen tackvare ingrott beteende och lokal kultur. Det har helt enkelt blivit så att man bestraffar för att det representerar någon form av egenvärde. Man har alltså glömt bort vad målet egentligen är (förhindra upprepning) och istället utvecklat ett annat (bestraffa avsteg).

Bestraffning funderar ypperligt i vissa fall (brottsbekämpning och vissa former av moralproblem) men bara om den har en _avskräckande_ _effekt_ och problemet till sin natur är sådan att man kan reflektera över det innan det händer. Brott är medvetna val och när man tänker tanken så kan avskräckningen slå in och avstyra det. Ett vådaskott är oplanerat och sålunda kommer inte den avskräckande effekten att existera.

En effekt av bestraffning kan vara att några får sig en tankeställare och övar lite mer / bättre. Dock så tror jag att mer rapportering och noggrannare analys kan leda till bättre övningar och bättre rutiner och sålunda är överlägset i de flesta fall.

// T

Galileo sa...
12 november 2008 11:04  

Beslutströgheten i försvarsledningen är ett sedan länge omvittnat faktum.
Men att personalens liv och säkerhet hanteras så legärt av ÖB och hans underställda chefer som det beskrivs i Officersförbundets rapport och i MTO Psykologis utmärkta säkerhetskulturutredning är oacceptabelt.
Ställ "mördarsniglarna" till ansvar!

Anonym sa...
12 november 2008 18:56  

Bestraffning har tyvärr varit "lösningen" inom de andra truppslagen sedan länge.
Och det är väl ingrott.
Trots att SäkI är stenhård med rapportering så sker det som du säger inte så ofta som det borde.
Nuförtiden märker man även att folk vill inte anmäla för att då blir SäkI tjockare och ännu mera ett hinder i verksamheten.
Eller bara att det blir ännu mera papper att fylla i utan att det kommer feedback eller någon till nytta. (vad rapportören upplever)

Ska dom överföra Flygvapnets säkerhetsarbete så är dom tvugna att från toppen sparka hårt neråt under lång tid. Samtidigt skapa en organisation för det och incitament så att befälen/soldaterna känner att systemet arbetar för dom och inte emot dom.
Dom kommer garanterat få göra det i minst 10år innan merparten av det ingrodda har nötts bort.

/Tinhead

cf112 sa...
14 november 2008 16:47  

Verkar som ÖB läser din blogg...

Från ÖB:s nyhetsbrev idag med rubriken
Riskmedvetenhet för en säker arbetsmiljö

Säkerhetstänkande och riskhantering

"Flygvapnet har däremot sedan fyrtio år ett utpräglat lärande säkerhetssystem som bygger på att ett systematiskt rapporterande av tillbud och felfunktioner stimuleras. Det är ett system som växte fram ur den förfärande olycksutveckling som Flygvapnet hade under början av 1960-talet (med trettiotalet omkomna flygare varje år) och som när det infördes snabbt ledde till en dramatisk minskning av både antal olyckor och antal förolyckade. Det är hög tid att överväga att tillämpa samma synsätt på säkerhetsverksamheten i hela Försvarsmakten."

Anonym sa...
16 november 2008 14:59  

Sent skall syndaren vakna...

ÖB senaste nyhetsbrev vittnar om en påtaglig tillnyktring i frågan om vikten av systematisk riskhantering inom försvaret.
Från ett förhärskande synsätt där verksamhetssäkerhet främst betraktats som en kostnadsdrivande och hämmande faktor i de förmågeskapande och förmågenyttjande processerna anbefaller ÖB att verksamheten hädanefter skall präglas av attityden att; "varje olycka kan förhindras".

Det är inte utan att man står frågande inför det faktum att ÖB dröjt ända till nu innan han valt att på allvar adressera detta problemområde.
Situationen var i allt väsentligt lika besvärande när han tillträdde som den är idag.

Kan det måhända förhålla sig så att det med anledning av det nära förestående uppdraget som ordförande i EU:s militärkommitté blivit angeläget att snygga till eftermälet?

Wiseman sa...
16 november 2008 18:27  

Det är ju inte bara ÖB som går att lasta, utan man ska nog snarare sätta blåslampan på folket på försvarsmaktens säkerhetsinspektion. Likaså hade väl de senaste årens värdegrundsarbete i mångt och mycket behövt omfatta säkerhetskulturen också, vilket Flygvapnet som sagt tog tag i för 30 år sedan.

Anonym sa...
17 november 2008 19:09  

Dags att göra läxan [not so]Wiseman...

Flygsäkerhetssektionen (Flygsäk) utgör den centrala funktion som genom åren, efter bästa förmåga, utvecklat och förvaltat säkerhetskulturen inklusive driftstörningsrapporteringssystemet i flygvapnet.

Vid högkvarterets omorganisation 2005 lyftes Flygsäk ut ur flygvapnet och reducerades i samband med detta med tre handläggartjänster till totalt fyra.

Detta föranledde dåvarande C Flygsäk att till GD anmäla att man inte längre kunde lösa sina uppgifter.

Vad blev resultatet, en återgång till det normala?
Nej, men en rejäl skopa ovett levererad under förödmjukande former av dåvarande chefen för högkvarteret.

Det är dock positivt att ÖB uppenbarligen lärt sig stava till lärande organisation. Jag ser med spänning fram emot implementeringen av det nya arbetssättet.

//Per Severe

Wiseman sa...
17 november 2008 20:23  

Lesson identified but not learned... Även jag har svårt med alla omorganisationer ;)

Räknare



Creeper
Vilka myndigheter besöker Wiseman's Wisdoms?


MediaCreeper
Vilka media besöker Wiseman's Wisdoms?

Top Politik bloggar Politik Blogglista.se Politik Twingly BlogRank BloggRegistret.se

Twitter


Senaste kommentarerna

Bloggar jag följer

Knuff

Politometern

Bloggintresserade