 |
| Foto: Försvarsmakten |
Igår släppte Statens Haverikommission sin rapport om buklandningen med en JAS 39C på F 17 i augusti 2009. Som så gott som alltid när det gäller Haverikommissionen är det en ytterst noggrann utredning där så gott som samtliga faktorer analyseras.
Såsom alltid slås man av professionalismen i Haverikommissionens arbete. Den absolut enklaste utvägen skulle vara att helt lasta piloten för det inträffade. Han glömde ju att fälla ut landningsstället så han måste ju vara skyldig till det inträffade. Borde han inte rentav åtalas och få sparken?
Så sker faktiskt i många länder. Som organisation lär man sig dock inte något på ett sådant agerande. Snarare försämrar det säkerheten eftersom personalen blir mer mån om att mörka inträffade händelser. Grundsynen i säkerhetsarbetet i Sverige är att det som inträffade piloten i JAS 39C #212 den 9 augusti 2012 lika gärna kunde ha inträffat för någon av hans kollegor eller någon annan i organisationen och hur förhindrar man en upprepning?
Genom den grundliga genomgången av alla faktorerna runt haveriet kan man läsa att många faktorer samverkade till att möjliggöra det inträffade. Var och en inte så allvarlig att de bör leda till ett haveri, men sammantagna ledde de fram till denna händelse som ändå avlöpte väl och som förhoppningsvis nu leder fram till en hel del nyttiga lärdomar. Tyvärr är det nämligen så att det som gör att Flygvapnet idag har en så hög flygsäkerhet är det stora antal tillbud och haverier som inträffat genom åren, ofta med dödlig utgång, och en grundtro på att det inte är individens fel utan att organisationen måste lära och utvecklas.
Varje rapport från Haverikommissionen (och även Flygvapnets egna "förenklade" utredningar) avslutas med en rad rekommendationer. Ser man tillbaka på Haverikommissionens militära rapporter från 00-talet märker man att en rad rekommendationer tyvärr upprepas från rapport till rapport, framförallt när det gäller helikopterhaverierna. Ofta rör rekommendationerna arbetsbelastning och möjlighet till det som kallas "flying window", dvs tid för förberedelser inför ett flygpass där övriga arbetsuppgifter inte ska förekomma.
Även i buklandningsrapporten uppmärksammas detta i form av rekommendationen "Försvarsmakten rekommenderas att … Vidta åtgärder så att ställda uppgifter och givna resurser medger att förbanden kan utföra flygtjänst och utbildning mot fastställda mål för flygsäkerheten".
Tyvärr är nog detta en rekommendation som kommer att återkomma då diskrepansen mellan uppgifter och resurser är kontinuerligt stigande. Läser man beskrivningen av arbetssituationen i Haverikommissionens rapport om buklandningen och jämför med idag så har situationen blivit ännu värre, särskilt i och med Org 13 som innebär att det administrativa stödet förlorats och personalen skurits ner samtidigt som ytterligare uppdrag ålagts krigsförbanden.
Den säkerhetsfrämjande verksamhet som bedrivs i Flygvapnet och som även Statens Haverikommission är ett bevis på är något som ska vårdas och än mer utvecklas. Sedan systemet med driftstörningsanmälningar (DA-systemet) infördes på 70-talet och attityden till haverier och verksamhetssäkerhet ändrades, har antalet haverier och allvarliga tillbud sjunkit till mycket låga nivåer vars motsvarigheter är svåra att finna ute i världen. Fundamental är synen att så länge agerandet varit utan uppsåt och utan att medvetet åsidosätta säkerhetsföreskrifterna, ska man heller inte bestraffas.
Särskilt intressanta och lärorika driftstörningsanmälningar sammanställs regelbundet och ges ut i organisationen i form av "Flygdags". Sedan något år har samtliga Försvarsmaktens anställda tillgång till dessa på intranätet EMIL, där de står att finna under Rollportalen/FM Flygoperatör. Personal i Flygvapnet som planerar t ex övningsverksamhet som är flygtjänstrelaterad (det kan därmed även gälla bastjänst, samband, stridsledning osv) kan enkelt gå in i den databas med drifstörningsanmälningar från sedan i princip starten för att ta hjälp av tidigare händelser i sin planering och riskanalyser. Ingen ska behöva gå i samma fällor som andra redan klivit i.
Tyvärr har övriga delar av Försvarsmakten varit sen med att anamma liknande system. Fortfarande verkar det vara viktigare att utdöma löneavdrag för vådaskott och andra tillbud än att utreda de bakomliggande orsakerna och komma till rätta med dessa. Önskvärt vore naturligtvis att även övriga delar av samhället närmade ett system liknande DA-systemet. Inte minst gäller detta sjukvården, där man länge velat införa något liknande, men det har hämmats inte minst genom kraven på "rättvisa" som i mångt och mycket påminner om vad som händer med personer som avlossat vådaskott. Man kan också ställa sig frågan hur mottaglig landstingen är för kritik i utredningar som påvisar allvarliga brister i förhållandet mellan resurser och uppgifter/krav.
I fallet med JAS 39C #212 så reparerades maskinen och flera nyttiga lärdomar har redan dragits och införts. Hur det blir med rekommendationen till Försvarsmakten att matcha uppgifter mot resurser, återstår att se.
TV 4 News uppmärksammade igår Haverikommisionens rapport och skrädde inte orden när man talade om krasch, omfattande brand och annat som mest verkade gripet ur luften. Frågan är om journalisten ens bemödat sig att läsa rapporten. Denna kvalitet på journalistik, liksom tidningarnas rubriksättning, är inget som förbättrar vårt samhälle.
6 kommentarer:
Skillnaden mellan synen på säkerhetsarbetet i Armén och Flygvapnet skulle kunna beskrivas med det klassiska: "samma planet, olika världar"
Går för närvarande kurs i USA för FMs räkning. Kan se vart armén får inspiration till sitt säkerhetsarbete... här är det personliga ansvaret väldigt mycket i focus och "BIG ARMY" är inte så mycket föremål för granskning. Visserligen utreder man massor av saker med perspektivet bättre-i-framtiden, men det är nog helt otänkbart att det inte också utkrävs personligt ansvar.
"TV 4 News uppmärksammade igår Haverikommisionens rapport och skrädde inte orden när man talade om krasch, omfattande brand och annat som mest verkade gripet ur luften. Frågan är om journalisten ens bemödat sig att läsa rapporten. Denna kvalitet på journalistik, liksom tidningarnas rubiksättning, är inget som förbättrar vårt samhälle."
Du vet väl om att kritik mot Saab/Gripen ger journalisten bonus av Bonnier-Tv?
Det som även var intressant i utredningen var att den rekommenderar att se över rutinerna för hur räddningsstyrkan ska kunna få information om vilken last flygplanen har. Lite märkligt då detta reddes ut efter haveri med åtföljande bombrisad på F 6 1977. Kanske behöver det ytterligare förbättras då det är oerhört viktigt för räddningsstyrkan att veta vilken last flygplanet har. Vid F 6 haveriet skadades flera personer då man inte hade kännedom om vad som hängde under vingarna
Haverikommisionens utredning bör läsas tillsammans med Försvarsmaktens Utredningsnämnds rapport kring luftfartshändelsen i Marmal i Afghanistan 2010. Genom att läsa rapporterna parallellet kan man utan att vara alltför mycket raketforskare ganska snart se hur illa det är ställt med Försvarsmaktens organisation och hur illa general Göransons förvaltning fungerar.
Man kan nästan i klartext utläsa att medarbetare i FM är rädda för repressalier och att man anser att det råder stressade förhållanden kring viktig verksamhet.
Naturligtvis bör jämförelser även göras till den nu aktuella händelsen med ett vådaskott som Militärpolis(?) lämnat till allmänt åtal.
I Försvarsmaktens utredning från Marmalhändelsen 2010 framgår att en dömande kultur gärna utvecklas i organisationer där ledarskapet är av undermålig kvalitet.
I fallet med Marmalhändelsen, där general Sverker Göranson, utan en minuts militär flygutbildning och utan ansvarsbefattning inom den militära flygoperatören FM FO, ändå satte sig över fem(!!!) ansvariga flygchefers beslut, befälhavaren, divisionschefen, lokale flygchefen, centrala flygcehfen samt FMFO ansvarige företrädare genlt Anders Silwer. Genom detta beslut orsakade Göranson indirekt det haveri med en TP102 som kostade 65 miljoner kronor.
General Sverker Göransons överridande av fastställda juridiskt bindande regler orsakade alltså ett haveri som riskerade fler än 10 personers liv och åsamkade svenska staten en kostnad på 65 miljoner kronor. Blir general Göranson anmäld till allmänt åtal? Blir general Göranson anmäld till åtal av militärpolis?
Naturligtvis inte, något sådant vore otänkbart i den frälsestruktur som general Göranson skapat inom Försvarsmakten.
Wiseman och gärna SvD; granska dessa händelser och jämför; FM är på väg med jättekliv mot en riktig blamingculture för vanliga medarbetare och mot en frälsestruktur för generalerna.
Den SäkerhetsInspektion som finns inom FM verkar idag med sitta på "gubbhyllan" och gäspa-inget av nån större betydelse kommer från Säkinsp längre. Lagom amibitonsnivå för Säkinsp vore ju att i alla fall försöka klara av det nu aktuella vådaskottet.
Bifogar en länk till Försvarsmaktens Utredningsnämnds rapport:
(http://www.forsvarsmakten.se/upload/dokumentfiler/Utredningar/HKV%202011-03-30%2002%20810.56000%20Bilaga%201%20Utredning%20luftfartsh%C3%A4ndelse.pdf
Räddningsinsatsen kommenteras i Haverikommisionens rapport. Borneo har ovan relaterat till en händelse vid dåvarande F6 i Karlsborg 1977.
Idag finns i praktiken inga relevanta riskbedömningsprinciper för en räddningsstyrka vid en svensk militär flygplats annat än att inte alls åka fram till haveriet om det är laddat med skarp flygammunition.
Det saknas, trots åratal av påtalanden, skrivna regelverk kring hur räddningsstyrkan ska informeras och vem som anvarar för att en räddningsinsats avbryts-eller inte påbörjas-om flygplanet skulle vara laddat med skarp ammunition.
De tider som t ex automatkanonens ammunition måste brandpåverkas för att explodera kan vara så kort som 25 sekunder i omslutande brand. Det innebär att alla ansvarsförhållanden i praktiken måste vara förutbestämda genom regler-som också någon ansvarig chef inom Försvarsmakten ska signera.
Hittills finns inga sådana regler, att göra en passiv insats och hellre riskera att offra ett liv-pilotens-än att riskera ungefär 10 personers liv. Inte heller är räddningsfordon på något sätt "pansarskyddade" mot splitter-situationen idag kan mycket väl jämföras med F6 1977.
Eller hur ska man tänka kring detta? Behövs räddningstjänst alls vid militär flygning? Det kanske räcker med de räddningssystem som finns ombord i flygplanet och i form av utrullningshinder?
Skicka en kommentar